Геморой: Сучасні методи лікування без операйції
Професор Михайло Медведєв
067-142-50-60
Відвідати клініку
Основи
Що таке геморой?
Геморой — це нормальні судинні утворення в анальному каналі, які складаються з підслизових артеріовенозних синусоїдів. Вони є частиною нормальної анатомії аноректальної зони.
За епідеміологічними дослідженнями в Кореї, Англії та Австрії, від 14 до 39% населення мають геморой, проте багато з них не відчувають симптомів. Геморой без симптомів не потребує лікування.
Важлива інформація
Приблизно 10 мільйонів людей у США скаржаться на геморой, що відповідає поширеності 4,4%
Джерело: Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med 2014; 371:944.
Класифікація геморою
Внутрішній геморой
Розташований вище зубчастої лінії. Тканини отримують вісцеральну іннервацію, менш чутливі до болю
Зовнішній геморой
Розташований нижче зубчастої лінії. Соматична іннервація робить його більш чутливим до болю
Змішаний геморой
Поєднує внутрішній та зовнішній компоненти, розташовані по обидва боки зубчастої лінії
Джерело: Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World J Gastroenterol 2015; 21:9245.
Ступені внутрішнього геморою
01
I ступінь
Геморой не випадає за межі анального каналу, може кровоточити
02
II ступінь
Випадає під час дефекації, але самостійно повертається назад
03
III ступінь
Випадає під час дефекації, потребує ручного вправлення
04
IV ступінь
Постійно випадає, не вправляється навіть вручну
Джерело: Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2024; 67:614.
Симптоми
Основні скарги пацієнтів
Подразнення та свербіж
Дискомфорт у анальній зоні без кровотечі
Кровотеча
Безболісна ректальна кровотеча під час дефекації
Тромбоз
Болючий утвір біля анального отвору
Випадіння
Відчуття випадіння тканин під час дефекації
Джерело: Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World J Gastroenterol 2015; 21:9245.
Консервативне лікування: дієта та спосіб життя
Харчові волокна
Вживайте 20-30 г нерозчинних харчових волокон щодня. Це покращує симптоми кровотечі та легкого випадіння геморою.
  • Цільнозернові продукти
  • Свіжі овочі та фрукти
  • Бобові культури
  • Горіхи та насіння
Рідина
Пийте 1,5-2 літри води на день для формування м'якого стільця
Важливо знати
Повний ефект від збільшення вживання клітковини може проявитися через шість тижнів
Мета-аналіз семи досліджень показав, що харчові волокна зменшують кровотечу (RR 0.50) та загальні симптоми (RR 0.47)
Джерело: Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004649.
Рекомендації щодо способу життя
Уникайте натужування
Не затримуйтесь надовго в туалеті, не читайте під час дефекації
Регулярна фізична активність
Помірні фізичні вправи покращують роботу кишечника
Обмежте жирну їжу та алкоголь
Ці продукти можуть посилювати запори
Перегляньте ліки
Якщо можливо, уникайте препаратів, що викликають запор або діарею
Джерело: Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol 2012; 18:2009.
Медикаменти
Місцеві знеболювальні та стероїди
Місцеві мазі з анестетиками та стероїдами ефективні для швидкого полегшення гострого болю, пов'язаного з геморою.
Гідрокортизон
Крем або супозиторії можуть зменшити геморой та полегшити свербіж. Застосовуйте двічі на день не більше семи днів.

Важливо: Тривале використання може призвести до контактного дерматиту або атрофії слизової оболонки
Джерело: Cusano F, Luciano S. Contact dermatitis from pramoxine. Contact Dermatitis 1993; 28:39.
Венотонічні препарати (флебоніки)
Флебоніки — це клас препаратів, що покращують венозний тонус та мікроциркуляцію. Вони широко використовуються в Європі та Азії для лікування гострого запалення та кровоточивого геморою.
Флавоноїди
Гідроксіетилрутозид та інші рослинні екстракти
Синтетичні сполуки
Кальцію добезилат
Мета-аналіз 24 рандомізованих досліджень показав значний позитивний ефект флебоніків: зменшення свербежу (OR 0.23), кровотечі (OR 0.12) та загальне покращення симптомів (OR 15.99)
Джерело: Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2012:CD004322.
Антиспазматичні препарати
Нітрогліцерин (0,2-0,5%)
Місцева мазь може забезпечити тимчасове знеболення шляхом зменшення спазму внутрішнього анального сфінктера
Ізосорбіду динітрат
Також використовується для лікування симптоматичного геморою з хорошими результатами
Ніфедипін
Місцевий ніфедипін показав користь у невеликому контрольованому дослідженні

Побічний ефект: Нітрогліцерин може викликати головний біль
Джерело: Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995; 38:453.
Сидячі ванни
Сидячі ванни — це інтуїтивне місцеве лікування для гострих загострень геморою, яке зменшує запалення та набряк і розслаблює м'язи сфінктера.
Використовуйте теплу воду
Теплу, а не холодну воду, 2-3 рази на день
Тривалість процедури
15-20 хвилин на сеанс для оптимального ефекту
Доступність
Доступні портативні чаші для використання на робочому місці
Манометричні дослідження підтвердили, що застосування вологого тепла до перианальної зони може знизити тиск внутрішнього сфінктера та анального каналу
Джерело: Shafik A. Role of warm-water bath in anorectal conditions. The "thermosphincteric reflex". J Clin Gastroenterol 1993; 16:304.
Коли звертатися
Показання для направлення до спеціаліста
Для процедури
  • Симптоматичний геморой I-II ступеня, резистентний до 6-8 тижнів медикаментозного лікування
  • Симптоматичний геморой III-IV ступеня
  • Тромбований геморой (крім підгострого зовнішнього)
Для колоноскопії
  • Пацієнти ≥40 років з ректальною кровотечею
  • Анемія
  • Атипова кровотеча
  • Зміна характеру випорожнень
  • Сімейний анамнез колоректального раку
  • Особистий анамнез поліпів товстої кишки
Джерело: Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med 2014; 371:944.
Офісні процедури: огляд
Офісні процедури зазвичай пропонуються пацієнтам із симптоматичним внутрішнім геморою, резистентним до консервативного лікування. Мета — викликати відторгнення надлишкової геморойної тканини.
Лігування гумовими кільцями
Найпоширеніша техніка, ефективна для I-III ступеня
Склеротерапія
Безпечна для пацієнтів на антикоагулянтах
Інфрачервона коагуляція
Менше ускладнень, але більше рецидивів
Джерело: MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995; 38:687.
Лігування гумовими кільцями
Лігування гумовими кільцями — найпоширеніша техніка лікування симптоматичного кровоточивого внутрішнього геморою. Ця техніка ефективна, недорога, проста у виконанні та рідко викликає серйозні ускладнення.
1
Підготовка
Пацієнт у положенні на лівому боці або напівперевернутому
2
Процедура
Гумові кільця накладаються на внутрішній геморой через аноскоп
3
Результат
Тромбоз геморою та розвиток локального підслизового рубцювання
Джерело: Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2004; 47:1364.
Ефективність лігування гумовими кільцями
Результати великого дослідження
Серія з 805 пацієнтів, які пройшли 2114 лігувань (медіана 2 лігування на пацієнта):
  • Успішність лікування: 71%
  • 80% при врахуванні повторного лікування
  • Однакові показники успіху для всіх ступенів геморою
Мета-аналіз 12 досліджень
  • Кровотеча припинилася у 90% пацієнтів
  • 78-84% з геморою III ступеня повідомили про покращення
  • 50% з геморою IV ступеня мали покращення
Джерело: Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2004; 47:1364.
Протипоказання до лігування
Антикоагулянти
Варфарин, апіксабан, дабігатран, ривароксабан — ризик значної відстроченої кровотечі
Антитромбоцитарні препарати
Клопідогрель (Плавікс) — високий ризик кровотечі. Аспірин — відносно безпечний
Імунокомпрометовані пацієнти
Хіміотерапія, ВІЛ/СНІД — ризик інфекції та сепсису
Портальна гіпертензія
Цироз печінки — ризик значної кровотечі
Джерело: Nelson RS, Ewing BM, Ternent C, et al. Risk of late bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic prophylaxis. Am J Surg 2008; 196:994.
Ускладнення лігування
Біль (8%)
Найчастіше ускладнення. Якщо біль інтенсивний під час накладання кільця, його слід негайно зняти
Відстрочена кровотеча
Виникає через 2-4 дні після процедури при відпаданні кільця або через 5-7 днів при виразкуванні
Тромбоз геморою
Геморой дистальніше обробленого може тромбуватися, викликаючи біль або пальповану масу
Локальна інфекція
Може виникнути абсцес у місці лігування. Може знадобитися хірургічний дренаж
Сепсис (рідко)
Фульмінантний сепсис після лігування рідкісний, але описаний у літературі
Джерело: Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World J Gastrointest Surg 2016; 8:614.
Альтернатива
Склеротерапія
Ін'єкційні склерозуючі розчини можуть використовуватися для лікування симптоматичного внутрішнього геморою. Найпоширеніший розчин — фенол (5%) в рослинній олії.
Техніка
1-3 мл склерозанту вводиться в підслизовий шар за допомогою довгої голки 21G. Має утворитися пухир з розчином.
Показання
  • Геморой I-II ступеня
  • Пацієнти на антикоагулянтах
  • Імунокомпрометовані пацієнти
  • Портальна гіпертензія
Ефективність
Показники успіху 75-89% для геморою I-II ступеня. Мета-аналіз показав розв'язання 90-100% геморою II ступеня.

Перевага: Нижчий ризик кровотечі порівняно з лігуванням
Джерело: Patel J, McKechnie T, Wu K, et al. HEmoRhoidal disease management with Band ligation versus polidocanol Sclerotherapy. Int J Colorectal Dis 2023; 38:112.
Інфрачервона коагуляція
Інфрачервона коагуляція передбачає пряме застосування інфрачервоних світлових хвиль до геморойних тканин. Пацієнти з геморою I або II ступеня є кандидатами для цієї процедури.
Механізм дії
Інфрачервоні світлові хвилі перетворюються на тепло, що призводить до некрозу білка в геморої. Це проявляється як білий ефект бланшування слизової оболонки приблизно 3 мм завширшки на 3 мм завглибшки.
Результати
  • 78% покращення при I ступені
  • 51% покращення при II ступені
  • 22% покращення при III ступені
  • Рецидив 13% через 3 місяці
Джерело: Cocorullo G, Tutino R, Falco N, et al. The non-surgical management for hemorrhoidal disease. A systematic review. G Chir 2017; 38:5.
Порівняння офісних процедур
Лігування гумовими кільцями
Переваги: Найефективніше, менше сеансів лікування
Недоліки: Більше болю та ускладнень
Склеротерапія
Переваги: Безпечна для пацієнтів на антикоагулянтах, менше болю
Недоліки: Більше рецидивів
Інфрачервона коагуляція
Переваги: Менше дискомфорту, менше ускладнень
Недоліки: Більше рецидивів порівняно з лігуванням
Мета-аналіз 18 досліджень показав, що лігування гумовими кільцями більш ефективне, ніж склеротерапія або інфрачервона коагуляція, і потребує менше сеансів лікування
Джерело: MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995; 38:687.
Післяпроцедурний догляд
Догляд після офісних процедур
1
Уникайте запорів
Використовуйте пом'якшувачі стільця та вживайте дієту з високим вмістом клітковини та води
2
Знеболення
При болю або дискомфорті — теплі сидячі ванни та пероральні знеболювальні
3
Тривожні симптоми
Тріада сильного болю, затримки сечі та лихоманки може вказувати на перианальний сепсис — негайно зверніться до лікаря

Важливо: Рідкісне, але небезпечне для життя ускладнення — перианальний сепсис. Будь-який пацієнт із сильним болем, затримкою сечі та лихоманкою повинен негайно звернутися для подальшого обстеження
Джерело: McCloud JM, Jameson JS, Scott AN. Life-threatening sepsis following treatment for haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Dis 2006; 8:748.
Особливі групи пацієнтів: вагітні
Поширеність симптоматичного геморою становить 25-35% під час вагітності, особливо в третьому триместрі та безпосередньо після пологів.
Консервативне лікування
Оскільки симптоми зазвичай покращуються після пологів, лікування під час вагітності переважно консервативне
  • Дієтична та життєва модифікація
  • Лежання на лівому боці
  • М'які проносні та пом'якшувачі стільця
Обережність із медикаментами
Місцеві препарати та пероральні флебоніки слід використовувати з обережністю через відсутність даних про довгострокову ефективність та безпеку
Хірургічне лікування
Рідко потрібне, виконується лише при ущемленому або значно тромбованому геморої або при некерованій кровотечі
Джерело: Abramowitz L, Batallan A. Epidemiology of anal lesions during pregnancy and post-partum. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:546.
Імунокомпрометовані пацієнти
Геморой у імунокомпрометованих пацієнтів слід загалом лікувати консервативно через ризик сепсису та поганого загоєння ран, пов'язаних з будь-якими аноректальними процедурами.
Рекомендований підхід
  • Консервативне лікування як перша лінія
  • Дієта з високим вмістом клітковини
  • Пероральна гідратація
  • Теплі сидячі ванни
Якщо процедура необхідна
Склеротерапія є безпечнішим варіантом для кровоточивого геморою в цій когорті пацієнтів, ніж лігування гумовими кільцями або геморойдектомія
Джерело: Scaglia M, Delaini GG, Destefano I, Hultén L. Injection treatment of hemorrhoids in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Dis Colon Rectum 2001; 44:401.
Пацієнти на антикоагулянтах
Пацієнти, які приймають антикоагулянти або антитромбоцитарні препарати, часто звертаються з кровоточивим геморою. Епізоди кровотечі зазвичай самообмежуються і не вимагають припинення або скасування препаратів.
1
Консервативне лікування
Більшість пацієнтів з геморою I-II ступеня реагують на консервативне лікування
2
Склеротерапія
Для пацієнтів із стійкою кровотечею можна використовувати склеротерапію
3
Лігування протипоказане
Ризик катастрофічної ректальної кровотечі після відпадання струпа
4
Якщо потрібна операція
Препарати потрібно припинити на 5-7 днів перед процедурою
Джерело: Nelson RS, Ewing BM, Ternent C, et al. Risk of late bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic prophylaxis. Am J Surg 2008; 196:994.
Портальна гіпертензія
Пацієнти з портальною гіпертензією, найчастіше внаслідок цирозу печінки, часто мають ректальну кровотечу. Клініцист повинен розрізняти кровотечу з ректальних варикозних вузлів та геморойну кровотечу.
Диференційна діагностика
  • Ректальні варикозні вузли — лікуються шовним лігуванням, TIPS або медикаментами
  • Геморойна кровотеча — спочатку консервативне лікування
Лікування геморою
Перша лінія: Консервативне лікування
При невдачі: Склеротерапія
Лігування протипоказане: Ризик відстроченої кровотечі
При невдачі склеротерапії: Шовне лігування або хірургічна геморойдектомія
Джерело: Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World J Gastroenterol 2015; 21:9245.
Запальні захворювання кишечника
Історично операції на геморої у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника призводили до значних ускладнень: сепсису, стенозу, нориць, фекальної інконтиненції, незагоєних ран та навіть потреби в проктектомії.
1
Консервативне лікування
Більшість пацієнтів із ЗЗК, які розвивають симптоматичний геморой, лікуються консервативно
2
Дієта з високим вмістом клітковини
Пероральна гідратація, теплі сидячі ванни та пероральні флебоніки
3
Хірургічне лікування
Обрані пацієнти з симптомами, резистентними до найкращої медикаментозної терапії, можуть отримати хірургічне лікування, якщо їхнє ЗЗК під контролем

Важливо: Такі пацієнти повинні бути проконсультовані щодо високоризикового характеру будь-якого втручання
Джерело: D'Ugo S, Franceschilli L, Cadeddu F, et al. Medical and surgical treatment of haemorrhoids and anal fissure in Crohn's disease. BMC Gastroenterol 2013; 13:47.
Рекомендації
Коли потрібна операція?
Хірургічна геморойдектомія показана для геморою низького ступеня, резистентного до домашнього або офісного лікування, геморою високого ступеня та ускладненого геморою.
Геморой IV ступеня
Постійно випадає, не вправляється — потрібна операція
Геморой III ступеня
Спочатку спробуйте лігування. Якщо неефективно — операція
Змішаний геморой
Внутрішній + зовнішній компоненти — операція
Ускладнений геморой
Значний тромбоз, некерована кровотеча — операція
Мета-аналіз трьох рандомізованих досліджень показав, що хірургічна геморойдектомія була пов'язана з більшим болем (RR 1.94) та ускладненнями (RR 6.32), ніж лігування гумовими кільцями
Джерело: Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, et al. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005:CD005034.
Алгоритм лікування геморою
Цей алгоритм показує покроковий підхід до лікування геморою на основі ступеня тяжкості та відповіді на лікування. Консервативне лікування є основою для всіх пацієнтів.
Джерело: Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2024; 67:614.
Ключові рекомендації
Клітковина для всіх
20-30 г на день + 1,5-2 л води. Покращує кровотечу та симптоми
Лігування — перша лінія
Для геморою I-III ступеня, резистентного до консервативного лікування
Склеротерапія для особливих груп
Пацієнти на антикоагулянтах, імунокомпрометовані, портальна гіпертензія
Операція при IV ступені
Або при невдачі офісних процедур для III ступеня
Уникайте лігування
При антикоагулянтах, імуносупресії, портальній гіпертензії
Колоноскопія при потребі
Вік ≥40 років з кровотечею, анемія, атипова кровотеча
Джерело: Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2024; 67:614.
Дякую за увагу!
Геморой — це поширена проблема, яку можна успішно лікувати консервативними методами та офісними процедурами. Ключ до успіху — своєчасна діагностика, правильний вибір методу лікування та дотримання рекомендацій.
Пам'ятайте: більшість пацієнтів із геморою I-II ступеня добре реагують на консервативне лікування. Офісні процедури ефективні та безпечні для більшості пацієнтів. Хірургічне лікування залишається резервом для складних випадків.
Контакти
067-142-50-60
Презентація підготовлена на основі міжнародних клінічних рекомендацій та принципів доказової медицини. Джерела: New England Journal of Medicine, Cochrane Database, American Society of Colon and Rectal Surgeons, World Journal of Gastroenterology.